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医療面接・カルテ記載医療面接＋カルテ

＜予診票＞ --歳 --／主訴：---

自由メモ

【カルテ】

カルテ入力

S：Subjective（主訴・現病歴・既往歴など）

O：Objective（身体所見・検査）

A / P：Assessment & Plan

カルテ記載のお手本

S：Subjective（例）

【主訴】腰背部痛【現病歴】 45歳の健康診断で脂質異常症を指摘され，以降近医で内服コントロールされていたが仕事が忙しく最近は怠薬も多くなっていた．昨夜突然NRS 8/10程度の腰背部痛を自覚したため，市販の鎮痛薬を内服し就寝した．痛みは間欠的であったが，今朝起床時から痛みは持続しており，また血尿も認めた．立っていることも困難となり，◯月×日に当院救急外来を受診した．【既往歴】45歳～：脂質異常症【内服薬】ロスバスタチン 2.5 mg 1錠分1 朝食後（怠薬が多い）【家族歴】父：脳梗塞　母：くも膜下出血【生活歴】職業：会社役員　喫煙：20本/日（20歳～）　飲酒：ビール500 mL/日　ADL：自立　妻と子供2人と4人暮らし　食事：時間，量ともに不規則　運動：習慣なし　体重：直近3ヵ月で5 kg増加【アレルギー歴】特になし

O：Objective（例）

【身体所見】痛みに対し苦悶様表情を浮かべるが，意思疎通は取れており，意識ははっきりしている．身長：172 cm　体重：75 kg バイタルサイン： JCS 0・GCS 15，BP 138/76 mmHg（左右差なし）， PR 102 bpm（整），RR 24回/分，SpO2 99％（室内気），BT 36.5℃ 頭頸部：眼瞼結膜蒼白（－），眼球結膜黄染（－），頸静脈怒張（－）胸部：心音整，心雑音（－），呼吸音清，ラ音（－）腹部：平坦軟，右下腹部に約5 cmの手術痕あり，右CVA叩打痛（＋），膀胱直腸障害（－），拍動性腫瘤（－），血管雑音（－）四肢：下腿浮腫（－），末梢動脈触知良好

A / P：Assessment & Plan（例）

＃1.腰背部痛　＃2.脂質異常症　s/o　尿管結石　d/d　急性大動脈解離，急性膵炎，膵癌，尿管結石，椎間板ヘルニア，変形性脊椎症，脊柱管狭窄症，脊椎椎体骨折，急性腰痛症，化膿性脊椎炎　r/o　急性大動脈解離，急性膵炎，膵癌，化膿性脊椎炎＃1 腰背部痛概要：昨晩から持続する30分以上の腰背部痛．痛みは体動で増悪し，今朝から血尿を伴う．鑑別疾患の根拠：突然発症の激痛，右CVA叩打痛，病歴上の血尿を認めるため．また動脈硬化リスク（脂質異常症，喫煙歴）を背景に急性大動脈解離も除外が必要．今後の方針：疼痛管理（アセトアミノフェン静注），尿検査（潜血），採血（D-ダイマー含む），腹部単純CTで結石・血管性病変・膵疾患を評価する．＃2 脂質異常症概要：健診で脂質異常症を指摘され通院中だが，最近は多忙により怠薬が続いている．鑑別疾患の根拠：多忙を背景に怠薬が多く，動脈硬化リスク管理が不十分な可能性があるため．今後の方針：服薬アドヒアランスを確認し，食事・生活指導を行った上で，必要に応じてかかりつけ医へ情報提供し治療継続を調整する．

参照リンク

鑑別疾患	病気がみえる	診察ができる	イヤーノート	Q-Assist動画	過去問
急性冠症候群	病 1	診 56	YN 2	89	QB 119A1
大動脈解離	病 6	診 23	YN 3	9	QB 108E5
肺血栓塞栓症	病 23	診 89	YN 78	5	QB 105D5
胃食道逆流症	病 4	診 5	YN 5	4	QB 116B4

／100 点

今回の総合スコア

AIによるフィードバックです。

採点項目ごとのスコア

階級	実力レンジ	総合点目安（網羅率30%）	総合点目安（網羅率50%）	総合点目安（網羅率100%）
Bronze	1000〜1299	685〜890	775〜1007	1000〜1299
Silver	1300〜1599	891〜1095	1008〜1239	1300〜1599
Gold	1600〜1899	1096〜1301	1240〜1472	1600〜1899
Platinum	1900〜2199	1302〜1506	1473〜1704	1900〜2199
Diamond	2200〜2499	1507〜1712	1705〜1937	2200〜2499
Master	2500〜	1713〜	1938〜	2500〜

履歴詳細

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